CDC atualiza recomendações sobre isolamento e quarentena na Covid-19. O que dizem os estudos?

Com o avanço da variante Ômicron e o número de casos aumentando em grande velocidade, uma das atualizações que ganhou destaque foi em relação aos períodos de isolamento de casos positivos e contactantes.

O Center for Disease Control and Prevention (CDC) mudou suas recomendações, o que vem causando polêmica internacionalmente. Segundo comunicado oficial, as decisões foram baseadas em evidências que mostram que o maior risco de transmissão seria nos dias iniciais de doença, diminuindo com o passar do tempo, e considerando potenciais dificuldades e malefícios psicológicos. 

Em consonância com os períodos mais curtos estabelecidos pelo CDC, outros órgãos regulatórios e de controle de diversos locais também alteraram seus consensos. Entretanto, a possibilidade de que a interrupção precoce do isolamento seja um fator para perpetuação de transmissão é um dos pontos de crítica às atualizações.

Saiba mais: Ministério da Saúde reduz isolamento para sete dias em casos leves de Covid-19

Vamos entender um pouco mais sobre essas recomendações e as evidências em que estão baseadas.

Quais os novos períodos de isolamento? 

Por meio de documentos diferentes, o CDC alterou suas recomendações para indivíduos da população geral com infecção confirmada e com exposição ao SARS-CoV-2, além de profissionais de saúde. O status vacinal é levado em conta, classificando indivíduos em não-vacinados e em vacinados com ou sem booster, assim como o tempo da última dose para os que não receberam booster. Pessoas com esquemas incompletos são considerados como não-vacinados. Além de medidas de isolamento, as novas recomendações reforçam a necessidade de completar o esquema vacinal e do uso adequado de máscara. 

Para os indivíduos da população geral que foram contatos próximos de um caso confirmado de Covid-19, as recomendações do CDC em relação ao período de quarentena estão resumidas na tabela a seguir:  

Todos os contatos com um caso positivo devem, independente do status vacinal, monitorar o desenvolvimento de sintomas até o décimo dia após o último contato com caso positivo e, se houver desenvolvimento de sintomas, isolar-se imediatamente e realizar testagem, permanecendo em isolamento até resultados. 

Para os indivíduos com infecção confirmada, o CDC recomenda, independente do status vacinal, cinco dias de isolamento domiciliar. Para o término do isolamento, as recomendações são baseadas no quadro clínico.

Para todos, contatos e casos confirmados, independente do status vacinal, os seguintes cuidados devem ser tomados até completar dez dias:

• Uso de máscara por todo o período de dez dias quando próximo a outras pessoas;
• Evitar viagens;
• Evitar contato com pessoas consideradas de risco.

Os profissionais de saúde possuem recomendações próprias, que levam em consideração a possibilidade de escassez de recursos humanos para atendimento pela quantidade de profissionais afastados. 

Além das condições de força de trabalho, o CDC considera o status vacinal para orientar o afastamento de profissionais de saúde expostos ou com diagnóstico confirmado de Covid-19.

Evidências que favorecem a redução 

Para alterar os períodos de isolamento e quarentena recomendados, o CDC baseou-se em estudos que avaliaram o período de transmissibilidade, a eficiência da vacinação e nos efeitos da pandemia sobre a saúde mental. 

Um dos destaques é para uma revisão de 113 estudos, abrangendo 17 países, que mostrou que a transmissão do SARS-CoV-2 ocorre prioritariamente nos primeiros dias de infecção. O pico de transmissibilidade começaria um dia antes do início dos sintomas, reduzindo em uma semana. O período médio de risco de transmissão de dois a três dias antes e até oito dias após o início dos sintomas. Essas evidências derivam de estudos de mensuração da carga viral em amostras de trato respiratório superior. No geral, não houve diferença na carga viral de indivíduos sintomáticos ou assintomáticos. 

Nessa mesma revisão, foram incluídos estudos que utilizaram cultura viral para avaliar viabilidade dos vírus detectados nas amostras de indivíduos positivos assintomáticos e sintomáticos. Em um deles, vírus viáveis foram recuperados de seis dias antes a nove dias depois do início dos sintomas, quando somente sintomas típicos foram considerados. Em outros dois, não houve detecção de vírus viável em amostras coletadas após oito dias do início dos sintomas. 

De forma semelhante, estudos epidemiológicos não detectaram infecções secundárias quando a exposição ao caso índice ocorreu após o quinto dia de sintoma. A transmissibilidade parece ser mais importante no período pré-sintomático e nos primeiros dias de sintomas. 

Evidências que falam contra a redução 

Apesar das evidências apresentadas nos estudos previamente citados sugerirem que o principal período de transmissão ocorra na fase pré-sintomática e nos primeiros dias de sintomas, outros estudos apontam que uma proporção razoável de indivíduos pode permanecer transmitindo vírus por períodos mais prolongados. 

Um estudo de um grupo brasileiro da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) também encontrou evidências de períodos mais prolongados de transmissibilidade. Amostras seriadas de RT-PCR de indivíduos imunocompetentes com sintomas leves foram coletadas até negativação. Nos dias 14, 21 e 30 após o início dos sintomas, 71,33% (759/1064), 43,89% (467/1064) e 15,78% (168/1064), respectivamente, dos voluntários apresentaram testes com RT-PCR positivos. 

Desses pacientes com testes persistentemente positivos, 51 tiveram amostras de nasofaringe submetidas à cultura viral celular, sendo que, das 72 amostras, 68 foram coletadas após 14 dias do início dos sintomas. Das últimas, vírus viáveis foram recuperados em 34,38%, o que correspondeu a 27,45% dos 51 pacientes. Extrapolando essa porcentagem para a proporção com exames positivos, se poderia esperar que 19,58% das pessoas positivas ainda seriam infectantes 14 dias após o início dos sintomas.  

Um estudo britânico, ainda publicado somente como pré-print no repositório medRxiv, que avaliou o uso de teste de antígeno como estratégia para redução do tempo de isolamento de indivíduos positivos, encontrou que 31% e 16% das pessoas ainda podiam ser consideradas infectantes com cinco e sete dias de doença, respectivamente. Por modelagem matemática, em um cenário em que o período de isolamento é de sete dias, estima-se que 15,8% dos indivíduos seriam liberados ainda com capacidade de transmitir o vírus. Para um período de dez dias de isolamento ou de sete dias com um teste de controle negativo, essa proporção cairia para 9,2%.

Leia também: Anticorpos contra o vírus SARS-CoV-2 podem estar presentes no leite humano até 6 meses após a vacinação

Como fica a transmissibilidade diante da Ômicron? 

Ainda existem muitos poucos estudos sobre o impacto da variante Ômicron. Sabe-se que é uma variante altamente transmissível e que parece ter um período de incubação mais curto, de dois a quatro dias. Entretanto, ainda é desconhecido se há alteração no período de transmissibilidade. 

Um relatório preliminar de vigilância no Japão avaliou a detecção de RNA e de isolamento viral em casos sintomáticos e assintomáticos de infecção pela variante Ômicron. Foram testadas 83 amostras de 21 pacientes (19 vacinados e dois não vacinados; quatro assintomáticos e 17 sintomáticos leves). Os autores encontraram maior quantidade de RNA viral nas amostras de três a seis dias após diagnóstico ou início dos sintomas, com redução gradual nos dias subsequentes. O isolamento viral apresentou tendência semelhante, com nenhuma amostra coletada após dez dias com detecção de vírus viável. 

Os achados publicados podem ser resumidos nas tabelas a seguir, adaptadas do artigo original:

Analisando-se separadamente os casos sintomáticos e assintomáticos:

Autora:

Referências bibliográficas:  

• CDC. CDC Updates and Shortens Recommended Isolation and Quarantine Period for General Population. Disponível em: https://www.cdc.gov/media/releases/2021/s1227-isolation-quarantine-guidance.html 
• CDC. Quarantine and Isolation. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/your-health/quarantine-isolation.html 
• CDC. Interim Guidance for Managing Healthcare Personnel with SARS-CoV-2 Infection or Exposure to SARS-CoV-2. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-risk-assesment-hcp.html 
• CDC. What We Know About Quarantine and Isolation. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are-sick/quarantine-isolation-background.html 
• Walsh, KA, Jordan, K, Clyne, B, Rohde, D, Drummond, L, Byrne, P, Ahern, S, Carty, PG, O’Brien, KK, O’Murchu, E, O’Neill, M, Smith, SM, Ryan, M, Harrington, P. SARS-CoV-2 detection, viral load and infectivity over the course of an infection. J Infect. 2020 Sep; 81(3): 357–371. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.06.067 
• Leitão IDC, Calil PT, Galliez RM, Moreira FRR, Mariani D, Castiñeiras ACP, da Silva GPD, Maia RA, Corrêa IA, Monteiro FLL, de Souza MRM, Gonçalves CCA, Higa LM, de Jesus Ribeiro L, Fonseca VWP, Bastos VC, Voloch CM, Faffe DS, da Costa Ferreira O, Jr, Tanuri A, Castiñeiras TMPP, da Costa LJ, on the behalf of the UFRJ-Covid19 Workgroup. 2021. Prolonged SARS-CoV-2 positivity in immunocompetent patients: virus isolation, genomic integrity, and transmission risk. Microbiol Spectr 9:e00855-21. https://doi.org/10.1128/Spectrum.00855-21.
• Bays, D, Whiteley, T, Pindar, M, Taylor, J, Walker, B, Williams, H, Finnie, TJR, Gent, N. Mitigating isolation: The use of rapid antigen testing to reduce the impact of self-isolation periods. medRvix. DOI: https://doi.org/10.1101/2021.12.23.21268326
• National Institute of Infectious Diseases Disease Control and Prevention Center, National Center for Global Health and Medicine. Active epidemiological investigation on SARS-CoV-2 infection caused by Omicron variant (Pango lineage B.1.1.529) in Japan: preliminary report on infectious period. NIID. Disponível em: https://www.niid.go.jp/niid/en/2019-ncov-e/10884-covid19-66-en.html