Como manejar o paciente com diarreia aguda na emergência?

As doenças diarreicas são uma das principais causas de morte no mundo, sendo que a maioria dos casos está associada a alimentos e água contaminados. Em um Brasil onde 50% da população não tem acesso à rede de esgoto esse é um dado preocupante.

Como parte do nosso especial de verão, segue um breve guia para o manejo da diarreia aguda em pacientes adultos em países subdesenvolvidos, como o Brasil.

Diarreia

Diarreia é definida como a eliminação de fezes amolecidas ou aquosas por ao menos três vezes em um dia, podendo ser classificada como aguda (duração menor ou igual a 14 dias), persistente ou subaguda (entre 14 e 30 dias de duração) ou crônica (maior ou igual a 30 dias de duração). A presença de sangue ou muco nas fezes caracteriza a diarreia invasiva ou disenteria, que é comumente associada à dor abdominal e febre.

Etiologia

A maioria dos casos de diarreia aguda é infecciosa e de caráter autolimitado, tendo como principais agentes: vírus (norovírus, rotavírus e adenovírus) e bactérias (Salmonella, Campylobacter, Shigella e Escherichia coli). Etiologias não infecciosas tornam-se mais comuns à medida que o curso da diarreia persiste e se torna crônico.

A maioria dos casos de diarreia infecciosa aguda é provavelmente viral, como indicado pela observação de que as culturas de fezes são positivas em apenas 1,5-5,6% dos casos. Entre os casos de diarreia grave, no entanto, as causas bacterianas são mais comuns. Os protozoários não costumam ser identificados como agentes etiológicos da doença aguda.

Avaliação clínica

A avaliação inicial de pacientes deve incluir uma história cuidadosa para determinar a duração dos sintomas, a frequência, as características das fezes e os sintomas associados. Além disso, deve-se tentar obter evidências de desidratação (por exemplo, urina escurecida e/ou oligúria, diminuição do turgor cutâneo, hipotensão ortostática).

Questionar sobre exposições em potencial, como histórico de alimentos, saneamento básico, exposição ocupacional, viagens recentes, animais de estimação e hobbies, também pode fornecer pistas adicionais do diagnóstico. O exame abdominal deve avaliar os achados que podem sugerir íleo adinâmico ou peritonite, incluindo distensão abdominal ou dor à palpação.

Exames complementares

Os exames laboratoriais não são necessários para a maioria dos pacientes com diarreia aguda. Se houver desidratação importante, um painel metabólico básico deve ser realizado para rastrear hipocalemia ou disfunção renal. O hemograma não distingue de maneira confiável a etiologia da diarreia, mas pode ser útil para sugerir doenças graves ou possíveis complicações (anemia e plaquetopenia, por exemplo, podem sugerir Síndrome hemolítico-urêmica).

As hemoculturas devem ser obtidas em pacientes com sinais de toxemia. A cultura de fezes deverá ser solicitada nas seguintes situações:

• Doença grave (diarreia aquosa abundante, sinais de hipovolemia, ≥ 6 evacuações com fezes não formadas durante um dia, dor abdominal intensa, necessidade de hospitalização);
• Características de diarreia inflamatória (diarreia com sangue, pus ou muco, em pequeno volume, associada a febre);
• Paciente de alto risco para complicações pela diarreia aguda (idade ≥ 70 anos, doença cardiovascular, imunocomprometidos, história de Doença inflamatória intestinal, gravidez);
• Sintomas persistentes por mais de uma semana;
• Preocupação com a saúde pública (doenças diarreicas em manipuladores de alimentos, profissionais de saúde e indivíduos que trabalhem em creches).

Outros exames poderão ser solicitados em condições específicas: diarreia sanguinolenta justifica o teste para shigatoxina, leucócitos fecais e/ou lactoferrina, indicando o caráter invasivo da infecção. Os testes para Clostridioides difficile devem ser realizados em casos de uso recente de antimicrobianos ou exposição a cuidados de saúde. Os testes de parasitas não são necessários na maioria dos pacientes com diarreia aguda.

Considerações terapêuticas

O ponto principal do tratamento da diarreia aguda é a reposição volêmica, preferencialmente por via oral, para pacientes não graves, com solução de reidratação oral. Adultos com hipovolemia grave devem receber inicialmente reposição de fluidos intravenosos. Assim que o status volêmico do paciente se reestabelecer, poderá ser realizada a transição para a via oral.

A nutrição adequada durante um episódio de diarreia aguda é importante e deve fazer parte do plano terapêutico do paciente.

Para a maioria dos pacientes com diarreia aguda e não associada a viagens não se deve utilizar antibióticos empiricamente, pois além de se ser um quadro autolimitado, na maioria das vezes é causada por vírus. Uma exceção são os surtos de cólera grave, onde os antimicrobianos podem reduzir a duração da doença e o volume de perda de líquidos (nesses casos o perfil de resistência local do Vibrio cholerae deverá ser consultado, já que os casos de resistência estão aumentando).

Sugere-se antibioticoterapia empírica para pacientes com doença grave, características sugestivas de infecção bacteriana invasiva (fezes com sangue ou muco) ou fatores do hospedeiro que aumentam o risco de complicações.

Nesse caso, opta-se por agentes com atividade contra Shigella, conforme a tabela a seguir:

Tabela 1. Dose e tempo de duração da terapêutica antimicrobiana para diarreias agudas

Vale ressaltar que nem todos os patógenos bacterianos (quando identificados) tem indicação de uso de antimicrobianos. Exemplo: a Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) não deve ser tratada com antibióticos.

Outros medicamentos

Antiparasitários devem ser usados somente para:

• Amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella fracassar ou em casos em que há presença de trofozoítos de Entamoeba histolytica nas fezes;
• Giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se identificarem cistos ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal.

Agentes antimotilidade: loperamida pode ser usada com cautela em pacientes nos quais a febre está ausente ou é de baixo grau e as fezes não têm sangue. Para pacientes com características clínicas sugestivas de disenteria (febre, fezes com sangue ou mucoide), sugere-se evitar agentes antimotilidade, a menos que antibióticos também sejam administrados devido a preocupações de prolongamento da doença.

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Autor:

Revisor:

• Rafael Horácio Lisbôa – Médico formado pela Faciplac, Gama-DF ⦁ Residência em Clínica Médica pelo Hospital de Base do Distrito Federal ⦁ Rotineiro e Líder assistencial da Savie na enfermaria de Clínica Médica do Hospital Santa Helena, Rede D’Or, Brasília-DF ⦁ Plantonista do Centro Neurocardiovascular, Instituto Hospital de Base do Distrito Federal.

Referências bibliográficas:

• Rodrigues A. Quase 50% dos brasileiros não têm acesso a redes de esgoto, diz MDR. Agência Brasil, 2021. Disponível em: https://agenciabrasil.ebc.com.br/geral/noticia/2021-12/quase-50-dos-brasileiros-nao-tem-acesso-redes-de-esgoto-diz-mdr. Acesso em 26/01/22.
• LaRocque R, Pietroni M. Approach to the adult with acute diarrhea in resource-limited countries [Internet]. Calderwood SB, Baron EL, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accesso em 26 de janeiro de 2022).
• http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/doencas-diarreicas-agudas
• http://bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/manejo_paciente_diarreia_cartaz.pdf