בילקסטן – מה ניתן ללמוד מהמטופלים שלנו

מאת ד”ר יורם פייטלסון, מומחה ברפואת ילדים, מומחה באלרגיה ואימונולוגיה קלינית

בעשורים האחרונים, אנטיהיסטמינים הפכו לכלי הטיפול העיקרי במצבי אלרגיה, כגון נזלת אלרגית ואורטיקריה. נזלת אלרגית היא מחלה נפוצה עם שכיחות של בין 10% ל-30% בקרב ילדים ומבוגרים. היא מאופיינת בהתעטשויות מרובות, נזלת, ״אף סתום״, וגרד בעיניים, באף ובלוע. עצבנות, עייפות ואף מטפטף הם תסמינים נפוצים נוספים^1. לאורטיקריה מופע קליני של גרד ונגעים בצקתיים עוריים (wheals), עם או בלי נפיחות של הרקמות הרכות (אנגיואדמה)^2. אורטקיריה אקוטית מופיעה בכ-20% מהאוכלוסיה בשלב זה או אחר של החיים ואילו שכיחות אורטיקריה כרונית נעה סביב 1% מהאוכלוסייה הכללית, כאשר נשים סובלות מתופעה זו יותר מאשר גברים^3.

קווים מנחים

על פי מתווה הטיפול בנזלת אלרגית של האיגוד לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית ושל החוג לרינולוגיה בישראל, מקומם של אנטיהיסטמינים הוא במקרים שבהם המטופל סובל מתסמינים קלים עד קשים^4. בהנחיות הטיפול של ARIA, שפורסמו ב-2010, ישנה המלצה חזקה לאנטיהיסטמינים דור שני, או אנטיהיסטמינים פחות סדטיביים, במטופלים הסובלים מנזלת אלרגית^5. גם הנחיות ה-EAACI/GA2LEN/EDF/WAO לטיפול באורטיקריה ממליצות על אנטיהיסטמינים דור שני כטיפול קו ראשון באורטיקריה כרונית, ועל כך כי הטיפול יינתן לאורך זמן. כאשר מטופלים אינם מגיבים למינון הסטנדרטי ניתן להגביר את המינון עד פי 4י^2.

אנטיהיסטמינים דור שני

יתרונם העיקרי של אנטיהיסטמינים דור שני הוא היותם פחות סדטיביים בהשוואה לדור ראשון עקב העובדה שחדירתם דרך מחסום דם-מוח הינה מוגבלת. לאנטיהיסטמינים דור שני סלקטיביות גבוהה לקולטן אנטיהיסטמין H1 והשפעה אנטיכולינרגית מינימלית. סוגי האנטיהיסטמינים דור שני הזמינים בישראל הם דסלורטדין, צטיריזין, פקסופנדין, רופטדין, לורטדין ובילסטין. למרות שתרופות אלה שייכות לאותה קבוצת טיפול יש להן תכונות אחרות. יש אנטיהיסטמינים דור שני שעדיין גורמים לישנוניות יחסית, בחלקם משך ההשפעה קצר ומצריך נטילת שתי טבליות ביום וחלקם עובר מטבוליזם בכבד וכתוצאה מכך רמתם מושפעת מאינטראקציה עם תרופות אחרות ותפקודי הכבד^6.

קבוצת טיפול זהה תכונות שונות

בילקסטן הוא אנטיהיסטמין דור שני חדש יחסית ובעל סלקטיביות גבוהה להיסטמין H1. בניגוד לאנטיהיסטמינים אחרים, בילקסטן מיוצר ממרכיב כימי ייחודי והוא אינו נגזרת של תרכובות אנטיהיסטמיניות אחרות^7. בילקסטן 20 מ״ג נופל תחת קטגוריית אנטיהיסטמין אידיאלי, לפי הגדרת ARIA, הכוללת בין השאר פעילות סלקטיבית ופוטנטית לקולטן H1, ללא תגובות פרמקוקינטיות אחרות עם מזון, תרופות או חלבונים במערכת העיכול או CYP450. הוא מתחיל לפעול מהר, פעילותו מתמשכת ואין פוטנציאל להתפתחות סבילות^7.

יעילות בילקסטן בנזלת אלרגית הוכחה במספר מחקרים שהשוו את התרופה לפלסבו או לאנטיהיסטמינים אחרים^6. גם יעילות ובטיחות בילקסטן באורטיקריה הוכחה במספר מחקרים כפולי סמיות, ונמצא כי בילקסטן יעיל ובטוח מפלסבו. בשימוש ארוך טווח בילקסטן הפחית משמעותית את הפריחה ואת תסמיני הגרד בכל נקודות המחקר, שנמשך 52 שבועות^6.

בשנת 2020 פורסם בכתב העת Journal of drugs in Dermatology מחקר עולם-אמיתי (Real-life Evidence) ע”י פאנל של מומחים ברפואת העור ואלרגיה, שמטרתו לבדוק מהו תפקידו של בילקסטן בטיפול במצבים המצריכים אנטיהיסטמין. המקרים שפורסמו בדו״ח התמקדו בטיפול בנזלת אלרגית ובאורטיקריה כרונית, וכן אורטיקריה כתוצאה מדלקת כלי דם (Urticarial vasculitis) וגרד הקשור למצבים זיהומיים בעור. המידע על סיפורי המקרה שפורסמו נתמך גם על ידי עדויות מהספרות^6. 

בין המקרים שהוזכרו בדו״ח:

• אישה בת 21, אלרגית לקרדית האבק, סבלה מנזלת אלרגית כרונית, התעטשויות ואף סתום, תסמינים עיניים, קוצר נשימה בפעילות גופנית, עייפות, חוסר אנרגיה וקושי להתרכז. התסמינים היו יום יומיים והתרחשו בבית. לאחר הפחתת הגירויים הסביבתיים (אבק ביתי) המטופלת נטלה בילקסטן 20 מ״ג, פעמיים ביום. תסמיניה השתפרו משמעותית, הופחתו התסמינים הנזליים, ופסקו תסמינים עיניים ונשימתיים. התרופה נסבלה היטב^6.
• אישה בת 29 עם אורטיקריה הנובעת מחשיפת העור לקור, טופלה בעבר בציפרוהפטדין 16 מ״ג, צטריזין 40 מ״ג ודוקספין 75 מ״ג לפני השינה, שגרמו לסדציה ולתופעות לוואי סיסטמיות. לאחר החלפת טיפול לבילקסטן 40 מ״ג פעמיים ביום, הופיעו פחות תופעות לוואי ופחות התפרצויות קשות, ולא הופיעו תופעות לוואי סיסטמיות^6.
• מקרה נוסף התייחס לגבר בן 22 עם אורטיקריה כולינרגית. לפני שאובחן נכון טופל במצבים כגון סקביאס (גרדת) ואטופיק דרמטיטיס, אולם לאחר אבחון נכון והדרכה כיצד להתנהל עם התסמינים, ונטילת בילקסטן 20 מ״ג בעת הצורך, המטופל התאושש, שב להתאמן ובכך שיפר את איכות חייו באופן משמעותי. פאנל החוקרים סיכם כי אבחנה מבדלת ואבחון נכון היו קריטיים לטיפול מוצלח^6.

מסקנות החוקרים

אנטיהיסטמינים דור שני כגון בילקסטן עשויים להיות יעילים, גם במקרים שבהם אנטיהיסטמינים אחרים לא הביאו לתוצאות. במקרים רבים המוצגים בדו״ח התגובה הקלינית היעילה הושגה לא בשל העובדה שאנטיהיסטמינים דור ראשון לא היו יעילים, אלא מכיוון שלתרופות אלה היו תופעות לוואי רציניות שהשפיעו באופן משמעותי ושלילי על איכות החיים^6.

חברי הפאנל המליצו כי במצבים של גרד מומלץ להמשיך את הטיפול בבילקסטן עד שהתסמינים חולפים, בדרך כלל חודש עד חודשיים של טיפול, ולעיתים אף יותר וככל שנדרש, עד שהמחלה נעלמת. במקרים של נזלת אלרגית עונתית, מומלץ ליטול בילקסטן כל עוד יש אבקנים באוויר ובמקרים של נזלת אלרגית כרונית ניתן ליטול את התרופה ללא הגבלה^6.

מקורות:

1. Dykewicz MS, Wallace DV, et al. Rhinitis 2020: A practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. 2020 Oct;146(4):721-767. doi: 10.1016/j.jaci.2020.07.007.

2. Zuberbier T, Aberer W, et al. Guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018 Jul;73(7):1393-1414. doi: 10.1111/all.13397. PMID: 29336054.

3. Kaplan AP. Urticaria and angioedema. In: Middleton’s Allergy: Principles and practice, 7th, Adkinson NF, Bochner BS, Busse WW, Holgate ST, Lemanske RF, Simons FER (Eds), Mosby, St Louis, MO 2009. Vol 2, p.1063.

4. Israel Association of Allergy and Clinical Immunology (IAACI), Clinical guidelines, 2011: Allergic rhinitis.

5. Brozek JL, Bousquet J, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010 Sep;126(3):466-76.

6. Lynde CW, Sussman G, et al. Multidisciplinary Real-World Experience With Bilastine, a Second Generation Antihistamine. J Drugs Dermatol. 2020 Feb 1;19(2):145-154.

7. Wang XY, Lim-Jurado M, et al. Treatment of allergic rhinitis and urticaria: a review of the newest antihistamine drug bilastine. Ther Clin Risk Manag. 2016 Apr 13;12:585-97.